Prestations de l’assurance de base (LAMal)

• L’assurance de base prend en charge les traitements relevant de la médecine conventionnelle, dont l’efficacité a été démontrée par des études.
• Elle rembourse également les traitements relevant des méthodes alternatives que sont l’acupuncture, la médecine anthroposophique, l’homéopathie, la phytothérapie et la médecine traditionnelle chinoise, s’ils sont dispensés par un médecin titulaire d’un diplôme suisse et d’un titre de spécialiste en médecine complémentaire.
• Certaines prestations ne sont pas (ou que partiellement) prises en charge par l’assurance de base: il s’agit notamment des lunettes ou des lentilles de contact, des traitements prodigués par des dentistes, des examens de dépistage précoce, des hospitalisations en division demi-privée ou privée, ou encore des soins de médecine complémentaire tels que les massages et l’ostéopathie.

Il peut être utile de souscrire des assurances complémentaires: elles prennent en charge des coûts n’étant pas (ou que partiellement) remboursés par l’assurance de base.

Nous vous recommandons de consulter les pages suivantes:
Assurance complémentaire ambulatoire
Assurances complémentaires d’hospitalisation
Assurance dentaire complémentaire

Pour que l’assurance de base prenne en charge une partie des coûts, les soins doivent avoir été prescrits par un médecin titulaire d’un diplôme suisse. Les prestations sont définies dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).

L’assurance de base rembourse les soins et traitements dispensés par un hôpital si l’établissement en question figure sur la du canton de résidence de la personne assurée. En cas d’hospitalisation, cette dernière doit s’acquitter non seulement de la franchise et de la quote-part, mais aussi d’un montant forfaitaire de CHF 15.– par jour ().

Voici un exemple simple: Si vous passez dix jours à l’hôpital, vous devez payer 150 francs.

Il peut être utile de souscrire des assurances complémentaires: elles prennent en charge des coûts n’étant pas (ou que partiellement) remboursés par l’assurance de base.

Nous vous recommandons de consulter les pages suivantes:
Assurance complémentaire ambulatoire
Assurances complémentaires d’hospitalisation

Les factures sont d’abord réglées par la personne assurée.

1. Vous vous acquittez du montant de la facture relative aux traitements médicaux dont vous avez fait l’objet.
2. Vous l’envoyez à votre caisse-maladie.
3. La caisse-maladie contrôle la facture, puis vous rembourse après avoir déduit la franchise, la quote-part et les frais non couverts.

Les factures ne sont pas réglées par la personne assurée.

1. Votre médecin, l’hôpital ou un autre professionnel de santé facture directement ses prestations à la caisse-maladie, qui règle le montant correspondant.
2.  Vous payez uniquement la franchise, la quote-part et les coûts qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie. Ces frais vous sont facturés par la caisse-maladie.

La participation aux coûts se compose de la franchise, de la quote-part et de la contribution aux frais d’hospitalisation.

Franchise: il s’agit du montant dont vous devez chaque année vous acquitter avant d’avoir le droit à un remboursement. Ce n’est qu’une fois cette somme atteinte que la KPT prend en charge les frais ultérieurs. Plus votre franchise est élevée, plus votre prime est faible. Le montant minimal de la franchise est de CHF 300.– pour les adultes, et de CHF 0.– pour les enfants. Aucune franchise ne s’applique aux prestations de maternité dans le cadre de l’assurance de base.

Vos frais de santé sont peu élevés et vous payez moins de CHF 1700.– par an? Dans ce cas, optez pour la franchise maximale, qui est de CHF 2500.–.

Si vos frais de santé sont relativement élevés et que vous payez plus de CHF 1700.– par an, nous vous conseillons de choisir la franchise la plus basse, à savoir CHF 300.–.

Quote-part: une fois le montant de la franchise atteint, vous ne devez plus vous acquitter que de 10% des frais de traitement ultérieurs. Le montant maximal de la quote-part est de CHF 700.– par an pour les adultes, et de CHF 350.– pour les enfants. Aucune quote-part ne s’applique aux prestations de maternité dans le cadre de l’assurance de base.

Contribution aux frais d’hospitalisation: en cas d’hospitalisation, un montant de CHF 15.– par jour est dû – hormis pour les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes en formation (jusqu’à 25 ans) et les femmes enceintes.