Demande d’offre pour l’assurance-maladie internationale

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CH-3001 Bern

Je suis intéressé(e) par l’assurance-maladie internationale. Veuillez me soumettre une offre.

Civilité

Nom

Prénom

Rue

NPA

Localité

Date de naissance

Courriel

Téléphone

Nationalité

J’habiterai à l’avenir dans le pays suivant (lieu de résidence):

J’annoncerai mon départ de Suisse au:

Je quitterai la Suisse le:

Auprès de quelle caisse-maladie avez-vous souscrit l’assurance de base?

Percevez-vous une rente en Suisse?

Percevez-vous une rente dans un autre pays?

Êtes-vous frontalier ou frontalière?

Travaillez-vous à l’étranger?

Travaillez-vous à l’étranger pour un employeur en Suisse?

Effectuez-vous des voyages?

Combien de temps resterez-vous à l’étranger?

Suivrez-vous des études à l’étranger?

Quelle franchise souhaitez-vous dans le cadre de l’assurance-maladie internationale?

Veuillez m’envoyer d’autres offres pour les personnes suivantes:

Nom

Prénom

Sexe

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