Selbstbehalte

Selbstbehalt bei Erwachsenen

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Der Selbstbehalt für erbrachte Leistungen beträgt 10% des die Franchise übersteigenden Teils. Pro Kalenderjahr ist der Selbstbehalt auf CHF 700.00 limitiert.

Die maximale Kostenbeteiligung (Jahresfranchise + Selbstbehalt) bei Erwachsenen (ab dem Folgejahr nach dem vollendeten 18. Altersjahr) sieht wie folgt aus:

Massgebend für die Erhebung der Franchise ist das Behandlungsdatum.

Franchise Selbstbehalt
10% max.
Kostenbeteiligung max.
ordentliche FranchiseCHF 300.00CHF 700.00CHF 1'000.00
wählbare
Franchise
CHF 500.00CHF 700.00CHF 1'200.00
CHF 1'000.00CHF 700.00CHF 1'700.00
CHF 1'500.00CHF 700.00CHF 2'200.00
CHF 2'500.00CHF 700.00CHF 3'200.00

Selbstbehalt bei Kindern

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Der Selbstbehalt für erbrachte Leistungen beträgt 10% des die Franchise übersteigenden Teils. Pro Kalenderjahr ist der Selbstbehalt auf CHF 350.00 limitiert.

Die maximale Kostenbeteiligung (Jahresfranchise + Selbstbehalt) bei Kindern (bis Ende Kalenderjahr des vollendeten 18. Altersjahres) sieht wie folgt aus:

Anzahl
Kinder
ohne
Jahresfranchise
Jahresfranchise
von 200
Jahresfranchise
von 400
Jahresfranchise
von 600
1350550750950
27001’1001’5001’900
3beschränkt
auf max. 1’000*
beschränkt
auf max. 1’100*
beschränkt
auf max. 1’500*
beschränkt
auf max. 1’900*
4beschränkt
auf max. 1’000*
beschränkt
auf max. 1’100*
beschränkt
auf max. 1’500*
beschränkt
auf max. 1’900*

*Alle Kinder haben dieselbe Jahresfranchise gewählt und sind beim gleichen Krankenversicherer versichert. Falls verschiedene Franchisen gewählt worden sind, gilt die höchste.


Selbstbehalt bei einem Spitalaufenthalt

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Bei einem Aufenthalt im Spital wird ein täglicher Beitrag von CHF 15.00 erhoben (als Kompensation der Lebenshaltungskosten, die auch zu Hause entstanden wären). Dieser Betrag kann entfallen bei Kindern, bei Mutterschaft oder bei jungen Erwachsenen in Ausbildung.


Selbstbehalt bei Unfall

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Für Franchise und Selbstbehalt ist es unerheblich, ob die Leistung aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls erbracht werden musste, beide Kostenbeteiligungen werden auch bei Unfall verrechnet.


Selbstbehalt bei Mutterschaft

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selbst zu tragenden Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Bis Ende Februar 2014 waren nur Leistungen für eine normal verlaufende Schwangerschaft und Geburt von der Kostenbeteiligung befreit. Komplikationen wurden hingegen als Krankheit betrachtet und unterlagen als solche der Kostenbeteiligung. Diese Bestimmungen gelten ab 1. März 2014 nur noch für Leistungen ab der ersten bis Ende der zwölften Schwangerschaftswoche.

Per 1. März 2014 trat eine Änderung von KVG Art. 64 Abs. 7 in Kraft.
Neu müssen sich Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche (SSW) bis acht Wochen (56 Tage) nach der Geburt grundsätzlich nicht mehr an den Kosten für allgemeine medizinische Leistungen beteiligen. Sie müssen sich somit auch nicht mehr an den Behandlungskosten von Krankheiten beteiligen, die unabhängig von der Schwangerschaft auftreten. Auch eine Totgeburt nach der 23. SSW wird als Niederkunft behandelt. Dies gilt, mit einigen Ausnahmen, für sämtliche medizinischen Leistungen, die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden. Also gilt dies unter anderem auch für Physiotherapien, Grippebehandlungen, Medikamente, Produkte der MiGeL, stationärer Aufenthalt wegen eines medizinischen Leidens etc. Dies bedeutet weiter, dass auch die Behandlung von Komplikationen während der Schwangerschaft nicht mehr der Kostenbeteiligung untersteht. Generell ist die Unterscheidung zwischen den besonderen Leistungen bei Mutterschaft und den allgemeinen Leistungen bei Krankheit hinfällig.

Ausnahmen: Unter die gesetzliche Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt, Spitalkostenbeitrag) fallen weiterhin:

  • Leistungen der Prävention,
  • bei Geburtsgebrechen,
  • bei Unfallbehandlungen,
  • bei straflosem Schwangerschaftsabbruch,
  • sowie Leistungen an zahnärztliche Behandlungen (Art. 26-28 und 30-31 KVG).

Selbstbehalt bei Jahreswechsel

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Die Abrechnung der Jahresfranchise erfolgt aufgrund der Behandlungsdaten.

Falls eine Behandlung über einen Jahreswechsel dauert, sollten vom Leistungserbringer (z.B. Arzt, Zahnarzt etc.) zwei Abrechnungen verlangt werden. Das heisst, eine Rechnung mit der Behandlungsdauer bis 31. Dezember und die zweite Rechnung ab Januar des Folgejahres.


Selbstbehalt bei Medikamenten

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Seit 1. Juli 2011 betrifft der Selbstbehalt von 20% alle Medikamente, deren Preis 20% oder mehr über einem Durchschnittswert liegt. Neu ist der Durchschnittspreis des günstigsten Drittels der Medikamente mit dem gleichem Wirkstoff massgebend. Beträgt die Preisdifferenz des Medikamentes mehr als 20% zum Durchschnittspreis, gilt der Selbstbehalt von 20%.

Als Ausnahme von dieser Regel gilt, wenn der Arzt oder Chiropraktor aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Originalpräparat verschreibt. Dies muss jedoch auf dem Rezept vermerkt sein.

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Anrechnung an den Höchstbetrag

Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich weiterhin auf CHF 700.00 für Erwachsene und CHF 350.00 für Kinder. An diesen Höchstbetrag wird die Verdoppelung des Selbstbehaltes für teure Präparate nur zur Hälfte angerechnet. Beispiel: Beträgt auf einem Medikament zum Preis von CHF 100.00 der Selbstbehalt CHF 20.00, so rechnet der Krankenversicherer davon nur CHF 15.00 an den jährlichen Höchstbetrag an.


Selbstbehalt pro rata

Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.

Der Selbstbehalt richtet sich nach der Höhe der jeweiligen Rechnung. Es erfolgt keine pro rata Anrechnung.

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