Kosmetik oder Krankheit

Brustkorrektur (Mammareduktion)

Eine Brustverkleinerung zur Korrektur einer Mammahypertrophie wird von der obligatorischen Krankenversicherung getragen, wenn die Hypertrophie physische oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und der Eingriff auf die Beseitigung dieser Beschwerden abzielt. Entscheidend ist dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern dessen Relevanz und die Tatsache, dass diese Beschwerden gegenüber anderen, z.B. ästhetischen Beweggründen vorrangig sind.

Bei einer Mammareduktion hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass mindestens eine Entnahme von 500gr. pro Seite zur Behebung des Leidens indiziert sein muss. Der BMI darf nicht 25 kg/m2 übersteigen.

Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten beteiligt.


Brustkorrektur (Brustvergrösserung und Austausch der Prothesen)

In der Regel stellt eine zur Brustvergrösserung durchgeführte Brustkorrektur keine Pflichtleistung dar; eine Ausnahme bilden Fälle, in denen die Patientin die von der IV geforderten Bedingungen erfüllt (Poland-Syndrom, Amastie, angeborene Hypoplasie der Mammadrüse) ohne jedoch die Leistungen dieses Versicherers in Anspruch nehmen zu können.

Die Bildung fibröser Kapseln um die Silikonprothese oder das Austreten von Flüssigkeit aus dieser Prothese haben Krankheitswert; aus diesem Grund stellt die Explantation einer defekten Prothese eine Pflichtleistung dar, da sie zur Behandlung einer Krankheit erforderlich ist. Der Ersatz einer defekten Prothese durch eine andere wird vom Versicherer nur dann getragen, wenn es sich bei der anfänglichen Operation zur Implantation der ersten Prothese bereits um eine Pflichtleistung gehandelt hatte (in den häufigsten Fällen trifft dies bei Brustkrebs zu).

Da die Leistungspflicht in jedem einzelnen Fall abgeklärt werden muss, sollte vor einem solchen Eingriff mit der Krankenversicherung Rücksprache gehalten werden, ob diese die Kosten übernehmen kann.


Rekonstruktion der Brust nach Amputation

Die operative Mammarekonstruktion wird von der obligatorischen Versicherung getragen, wenn sichergestellt ist, dass diese zu Wiederherstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach einer vom medizinischen Profil angezeigten Amputation beiträgt.

Für jede andere Art Rekonstruktion muss die Leistungspflicht für jeden einzelnen Fall abgeklärt werden, um den Krankheitswert zu evaluieren. Vor einem solchen Eingriff ist die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob die Kosten übernommen werden.


Fettschürzenoperation nach Gewichtsverlust

Nach einem grossen Gewichtsverlust bleibt eine Fettschürze (Hautfalte) im unteren Bauchdeckenbereich zurück. Die überschüssige Haut (Fettschürze) kann chirurgisch entfernt werden. Die Leistungspflicht dieser Operation ist umstritten.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich jedoch in einer bekannten Rechtsprechung, die derzeit volle Gültigkeit behält, dahingehend geäussert, dass die chirurgische Beseitigung der Fettschürze nach einer vom Versicherer als Pflichtleistung betrachteten Abmagerungskur eine Schönheitsoperation darstellt. Da diese Massnahme keinen Krankheitswert besitzt, muss sie nicht von der Krankenversicherung getragen werden.

Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten beteiligt.


Fettzellenreduktion

Die Fettzellenreduktion (Liposuktion oder Liposculpture) ist eine Operationsmethode, bei welcher die störenden Fettpolster abgesaugt werden.

Die im Englischen mit der Abkürzung UAL (Ultrasonically Assisted Lipectomy) bezeichnete Technik zur Verringerung der Fettmasse der Brust wird vom Medizinischen Dienst der Santésuisse abgelehnt.

Diese Methode stellt grundsätzlich keine Pflichtleistung der Krankenversicherer dar, ausser sie wird im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs zur Behandlung einer Krankheit durchgeführt.


Korrektur abstehende Ohren

Wenn der Krankheitswert nicht gegeben ist, gilt die Korrektur von abstehenden Ohren als kosmetischer Eingriff und wird nicht als Pflichtleistung übernommen.

Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten aus einer Zusatzversicherung beteiligt.


Muttermalentfernung​

Die Entfernung von Muttermalen mit Krankheitswert, bei denen ein Verdacht auf bösartige Entwicklung besteht (naevus teleangiectaticus, condylomata acuminata), stellt eine Pflichtleistung dar.

​Ausserdem ist eine kosmetische Beeinträchtigung erheblich, wenn das Muttermal sichtbar ist (z.B. Hals, Kopf) und das äussere Ansehen stark beeinflusst. In diesem Fall ist die Leistungspflicht des Krankenversicherers ebenfalls gegeben.

Da die Leistungspflicht für jeden einzelnen Fall beurteilt werden muss, soll der Krankenversicherer noch vor dem Eingriff kontaktiert werden, um die Kostenübernahme zu definieren. Bei Minderjährigen könnte ein solcher Eingriff von der IV übernommen werden.


Narbenkorrekturen

Normalerweise haben  ästhetische Unvollkommenheiten des Körpers keinen Krankheitswert und sind keine Symptome einer Krankheit.

Dennoch, verursachen Narben funktionelle Behinderungen, deren Korrektur ist eine Pflichtleistung.

Der Bundesgericht hat drei Voraussetzungen definiert, die einzeln oder kumulativ erfüllt werden müssen:

  • der Krankenversicherer oder der Unfallversicherer hat  schon die Behandlungskosten der Grunderkrankung oder der Unfallfolgen übernommen
  • die ästhetischen Narben müssen ausgedehnt sein (ausgeschlossen sind die kleinen Narben) und sie müssen sich an einem sichtbaren Ort befinden (z.B. Hals, Kopf)
  • die Behandlungskosten müssen angemessen sein und dem ästhetischen Schaden entsprechen.

Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten eventuell auch aus einer Zusatzversicherung beteiligt.


Schönheitsoperationen

Kosmetische Mängel am Körper stellen grundsätzlich keine Krankheiten dar. Deren Beseitigung ist grundsätzlich keine Pflichtleistung der Krankenversicherer. Das asymmetrische Aussehen der Brust soll in jedem einzelnen Fall geprüft werden. Die Deckung eines solchen Eingriffs bleibt eine Ausnahme.

Da die Leistungspflicht in jedem einzelnen Fall abgeklärt werden muss, sollte vor solch einem Eingriff beim Krankenversicherer nachgefragt werden, ob die Kosten übernommen werden können.

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