Cosmesi, malattia o infortunio

Correzione del seno (riduzione del seno)

Una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico.

Per la riduzione mammaria, il Tribunale federale delle assicurazioni ha sentenziato che, per alleviare il disturbo, l'indicazione medica deve corrispondere ad una riduzione di almeno 500 g per parte. Il BMI non deve superare 25 kg/m2.

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore malattia per sapere se i costi potranno essere assunti dall'assicurazione.  


Correzione del seno (aumento del seno e sostituzione delle protesi)

Di principio l’operazione di correzione del seno tesa all’aumento del volume dello stesso non costituisce una prestazione obbligatoria, fatta eccezione per quei casi in cui la paziente riempie le condizioni poste dall’AI (sindrome di Poland, amastia, ipoplasia congenita della ghiandola mammaria) senza tuttavia poter beneficare di prestazioni versate da questo assicuratore.

La formazione di capsule fibrose attorno alla protesi siliconica, o ancora una fuga di liquido da detta protesi, costituiscono valore di malattia, motivo per cui l’esportazione della protesi difettosa costituisce una prestazione obbligatoria in quanto necessaria per trattare una malattia. Tuttavia, la sostituzione della protesi difettosa con un’altra è a carico dell’assicuratore solamente se già in principio l’operazione iniziale di posa della prima protesi costituiva una prestazione obbligatoria (trattasi il più sovente di casi di cancro al seno).

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore malattia per sapere se i costi potranno essere assunti dall'assicurazione.  


Ricostruzione del seno dopo amputazione

La ricostruzione del seno dopo un intervento chirurgico di amputazione (anche parziale) a causa di una malattia, costituisce una prestazione obbligatoriaLa ricostruzione mammaria operatoria è a carico dell'assicurazione obbligatoria se è accertato che la stessa contribuisce a ristabilire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.

Per ogni altro tipo di ricostruzione, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito al fine di determinare il valore di malattia. Prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore di malattia per sapere se i costi potranno essere assunti.  


Operazione per l'eliminazione del grembiule adiposo a seguito della perdita di peso

Dopo una perdita di peso importante rimane un grembiule adiposo (una piega della pelle) nella parte inferiore della parete addominale. La pelle in eccedenza (grembiule adiposo) può essere eliminata chirurgicamente. L'obbligo a prestazioni per questa operazione è controverso. 

Il Tribunale federale delle assicurazioni ha ritenuto,tuttavia in una nota giurisprudenza che conserva attualmente pieno valore, che l’eliminazione chirurgica del grembiule adiposo dopo una cura dimagrante (assunta dall’assicuratore come prestazione obbligatoria) costituisce una misura di chirurgia estetica. In assenza del valore malattia, tale misura non viene dunque posta a carico dell’assicurazione malattia. 

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito in funzione dell’esistenza o meno di un disturbo con valore di malattia, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore malattia.  


Riduzione delle cellule adipose

La riduzione delle cellule adipose (Liposuzione o Lipoaspirazione) è un intervento con il quale si asportano, per aspirazione, gli eccessi di grasso sottocutaneo.    

La tecnica per la riduzione della massa grassa del seno, designata con l’abbreviazione inglese UAL (Ultrasonically Assisted Lipectomy) è contestata dal servizio medico di santésuisse.

Questo metodo non costituisce di principio una prestazione obbligatoria per gli assicuratori malattia, tranne quando vi ci si ricorre nel contesto di un’operazione legata al trattamento chirurgico di un’altra malattia.  


Correzione delle orecchie sporgenti

In assenza del valore malattia, Lla correzione delle orecchie sporgenti è considerata un intervento di chirurgia estetica che non è assunto dalle casse malati quale prestazione obbligatoria.    

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore malattia per sapere se i costi potranno essere assunti da un'assicurazione complementare.  


Eliminazione di nei

L'eliminazione di nei con valore di malattia, per i quali esiste il sospetto che possano avere una evoluzione maligna( naevus teleangiectaticus, condylomata acuminata), costituisce una prestazione obbligatoria.

Inoltre, se il neo è visibile (ad es. collo, testa) e influenza fortemente l'aspetto esteriore, siamo in presenza di un pregiudizio estetico. In  caso di pregiudizio avverato esiste l'obbligo a prestazioni da parte dell'assicuratore malattia.

Poiché in ogni singolo caso l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore malattia per sapere se i costi potranno essere assunti dall'assicurazione. Per i minori, tale operazione può essere presa a carico dall’AI.  


Correzione di cicatrici

La cicatrice è una modifica permanente della pelle e del tessuto sottocutaneo che può essere originata da una malattia o da un infortunio. Di principio, le imperfezioni estetiche del corpo non hanno carattere di malattia e non causano sintomi con valore di malattia.

Tuttavia, quando le cicatrici costituiscono un handicap funzionale, la loro correzione è prestazione obbligatoria.

Il TFA ha formulato tre condizioni , che possono essere realizzate sia in modo isolato che cumulativamente:   

  • l’assicuratore malattia o l’assicuratore infortuni ha già preso a carico il trattamento dell’affezione o dell’infortunio principale; 
  • per le cicatrici estetiche, esse devono essere estese (escluse dunque le piccole cicatrici) e trovarsi in un luogo facilmente visibile del corpo (ad es. collo, testa); 
  • i costi del trattamento devono essere ragionevoli in relazione alla lesione estetica.

Il trattamento al laser di cicatrici risultanti da acne o da cheloidi non costituisce un trattamento a carico dell’assicurazione malattia.

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore di malattia per sapere se i costi potranno essere assunti, eventualmente anche da un'assicurazione complementare.  


Operazioni puramente cosmetiche

Un difetto estetico del corpo umano non è, per principio, una malattia. L'eliminazione di tali difetti non costituisce di principio una prestazione obbligatoria per l'assicuratore malattia. L’aspetto caricaturale o asimmetrico dei seni costituiscono dei criteri clinici da valutare in ogni singola situazione.

L’assunzione di questo tipo di operazioni resta l’eccezione.

Poiché, in ogni singolo caso, l'obbligo a prestazioni deve essere chiarito, prima di un simile intervento è necessario consultare l'assicuratore di malattia per sapere se i costi potranno essere assunti.  


Infortunio

L'assicurazione sociale delle cure medico-sanitarie offre prestazioni in caso di infortunio fintantoché per questo evento non sia stata stipulata un'assicurazione contro gli infortuni. Su richiesta della persona assicurata la copertura presso la cassa malati può essere sospesa. Questo vale per persone che hanno un'attività lucrativa e sono obbligati ad essere assicurati contro gli infortuni professionali e non professionali.    

Infortunio professionale 

Sono considerati infortuni professionali quelli di cui è vittima l'assicurato durante l'esercizio della sua professione. Gli infortuni verificatisi durante le pause, come pure prima o dopo il lavoro sono considerati infortuni professionali nella misura in cui l'assicurato era autorizzato a rimanere sul luogo di lavoro o entro la zona di pericolo inerente alla sua attività professionale.

Infortunio non professionale 

Sono considerati infortuni non professionali tutti quelli che non rientrano nel novero degli infortuni professionali, in particolare gli infortuni occorsi sul tragitto per recarsi al lavoro o sulla via di ritorno e nel tempo libero, quali p. es. gli infortuni occorsi durante un'attività sportiva, nel traffico o al domicilio. Le persone che lavorano a tempo parziale e la cui durata di lavoro è inferiore a 8 ore settimanali presso un datore di lavoro non sono assicurati contro gli infortuni non professionali. Gli infortuni occorsi sul tragitto per recarsi al lavoro o sulla via di ritorno rientrano, in tal caso, negli infortuni professionali.    

Malattia professionale 

Sono considerate malattie professionali quelle causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale. Altre malattie sono considerate professionali solo nel caso in cui è provato che sono state provocate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale.

Quando inizia e quando finisce l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni? 

L'assicurazione inizia il primo giorno di lavoro previsto o effettivo, tuttavia al più tardi al momento in cui la persona si avvia al lavoro. Termina allo spirare del 30° giorno susseguente a quello in cui cessa il diritto ad almeno il semisalario. Sono considerate salario anche le indennità giornaliere dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell'assicurazione militare, dell'assicurazione per l'invalidità, dell'ordinamento indennità per perdita di guadagno, delle casse malati e delle assicurazioni private contro le malattie e gli infortuni che sostituiscono il pagamento del salario nonché le prestazioni di un'assicurazione maternità cantonale.

Mediante accordo la persona assicurata può protrarre la copertura degli infortuni non professionali fino a 180 giorni supplementari.

Per le persone che lavorano a tempo parziale che non sono affiliate a un'assicurazione contro gli infortuni non professionali l'assicurazione obbligatoria termina l'ultimo giorno di lavoro, non appena hanno percorso il tragitto di ritorno dal luogo di lavoro.

Nel caso in cui un lavoratore di un datore di lavoro domiciliato o con sede in Svizzera è occupato all'estero per un periodo limitato, l'assicurazione non è interrotto.    

Sospensione dalla copertura contro gli infortuni nell'assicurazione malattie 

I lavoratori assicurati d'obbligo sia contro gli infortuni professionali che contro quelli non professionali possono sospendere la copertura contro gli infortuni presso l'assicuratore-malattie. Il premio dell'assicurazione malattie è ridotto di conseguenza. 

Nel diritto delle assicurazioni sociali l'infortunio è definito come segue

È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.

Ufficio federale della sanità pubblica - Assicurazione infortuni


Dichiarazione di infortunio

In base alla dichiarazione di infortunio possiamo esaminare se a causare l'infortunio è stata una terza persona e se dunque si tratta di un caso di responsabilità civile. In questo caso il responsabile dell'infortunio, rispettivamente. Ll’a sua assicurazione di responsabilità civile del responsabile deve farsi carico di tutti i costi o parte di'essi.

Alla chiusura del caso la CPT comunica i costi al responsabile e richiede il rimborso dell'importo dovuto in rispetto alla situazione giuridica.

Ci sono vantaggi anche per lei quale persona assicurata: così per esempio può richiedere all'assicurazione di responsabilità civile il rimborso della franchigia e dell'aliquota percentuale.

Una dichiarazione di infortunio compilata integralmente e correttamente è il più importante strumento di lavoro per il regresso di responsabilità civile.

Particolare attenzione deve essere riposta nell’esporre i fatti nel modo più dettagliato possibile. La prima dichiarazione gioca in concreto un ruolo rilevante, e solo difficilmente potranno venir ritenute ulteriori descrizioni dell’evento, fatte in secondo luogo e con l’aggiunta di altri elementi che avrebbero dovuto essere conosciuti dall’assicurato sin dal principio.  

Associazione Svizzera d'Assicurazioni / ASA

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