Quotes-parts

Quote-part pour les adultes

La quote-part forme avec la franchise les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

La quote-part sur les prestations fournies s’élève à 10% du montant qui dépasse la franchise. La quote-part est limitée à CHF 700.00 par année civile.

Le montant maximal de la participation aux coûts (franchise annuelle + quote-part) pour les adultes (dès l'année qui suit celle de leurs 18 ans) se présente comme suit:

Franchise Montant maximal de
la quote-part (10%)
Montant maximal de la
participation aux coûts
Franchise
ordinaire
CHF 300.00CHF 700.00CHF 1'000.00
Franchise
à option
CHF 500.00CHF 700.00CHF 1'200.00
CHF 1'000.00CHF 700.00CHF 1'700.00
CHF 1'500.00CHF 700.00CHF 2'200.00
CHF 2'500.00CHF 700.00CHF 3'200.00

Quote-part pour les enfants

La quote-part forme avec la franchise à option les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

La quote-part sur les prestations fournies s’élève à 10% du montant qui dépasse la franchise. La quote-part est limitée à CHF 350.00 par année civile.

Le montant maximal de la participation aux coûts (franchise annuelle à option + quote-part) pour les enfants (jusqu'à la fin de l'année civile de leurs 18 ans) se présente comme suit:

Nombre
d'enfants
sans franchise
annuelle
franchise
annuelle de 200
franchise
annuelle de 400
franchise
annuelle de 600
1350550750950
27001’1001’5001’900
3limité à 1’000*
au maximum
limité à 1’100*
au maximum
limité à 1’500*
au maximum
limité à 1’900*
au maximum
4limité à 1’000*
au maximum
limité à 1’100*
au maximum
limité à 1’500*
au maximum
limité à 1’900*
au maximum

*Tous les enfants ont choisi la même franchise annuelle et sont assurés auprès du même assureur-maladie. Si différentes franchises ont été choisies, la plus haute fait foi.


Quote-part en cas de séjour hospitalier

La quote-part forme avec la franchise les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

En cas de séjour hospitalier, une contribution journalière de CHF 15.00 est perçue (à titre de compensation des dépenses ménagères que l’assuré aurait également dû assumer à domicile).

Ce montant peut être éliminé pour les enfants, en cas de maternité ou pour les jeunes adultes en formation.


Quote-part en cas d'accident

La quote-part forme avec la franchise les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

Quant à la perception de la franchise et de la quote-part, il importe peu que la prestation ait dû être servie à la suite d’une maladie ou d’un accident. Les deux participations aux coûts sont également facturées en cas d’accident.


Quote-part en cas de maternité

La quote-part associée à la franchise correspond à la participation aux coûts que l'assuré doit supporter lui-même sur les prestations perçues. Ces participations aux coûts sont prélevées en principe sur toutes les prestations. 

Jusqu'à fin février 2014, seules les prestations pour une grossesse et une naissance normales étaient libérées de la participation aux coûts. Par contre, les complications étaient considérées comme une maladie et étaient soumises à la participation aux coûts. Depuis 1er mars 2014, ces dispositions ne seront plus applicables que pour les prestations de la première à la fin de la douzième semaine de grossesse.

Une modification de la LAMal art. 64 al. 7 est entrée en vigueur le 1er mars 2014.
Dorénavant, les femmes ne devront plus participer aux coûts des prestations médicales servies durant la période allant de la 13ème semaine de grossesse (SG) jusqu'à huit semaines (56 jours) après l'accouchement. Par conséquent, elles ne doivent même plus participer aux coûts de traitement de maladies qui n'ont aucun rapport avec la grossesse. Même un enfant mort-né après la 23ème SG est considéré comme un accouchement. Cette disposition est applicable, avec quelques exceptions, à toutes les prestations médicales remboursées par le biais de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ceci vaut donc entre autres aussi pour les traitements de physiothérapie, de la grippe, les médicaments, les produits de la LiMA, les séjours stationnaires pour une affection quelconque, etc. Par conséquent, le traitement de complications durant la grossesse est également libéré de la participation aux coûts. En règle générale, il n'est plus nécessaire de faire la distinction entre les prestations spécifiques en cas de maternité et les prestations générales en cas de maladie.  

Par exception, sont encore assujettis à la participation aux coûts (franchise, quote-part, participation aux coûts de séjour hospitalier) :

  • les prestations pour la prévention,
  • les infirmités congénitales,
  • les traitements des suites d'accidents,
  • l'interruption de grossesse non punissable,
  • les prestations de traitements dentaires (art. 26-28 et 30-31 LAMal).

Participation sur des factures chevauchant deux années

La quote-part forme avec la franchise les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

Le décompte de la franchise annuelle s'effectue sur la base des dates de traitement.

Lorsqu'un traitement chevauche sur deux années, il faudrait demander deux factures de la part du fournisseur de prestations (p. ex. médecin, dentiste, etc.), soit une première facture pour les traitements appliqués jusqu'au 31.12 et une deuxième pour les soins donnés dès janvier de l'année suivante.


Quote-part sur les médicaments

La quote-part et la franchise forment les participations aux coûts des prestations dont les assurés bénéficient. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

Depuis le 1er juillet 2011, la quote-part de 20% concerne tous les médicaments dont le prix dépasse de 20% et plus un prix moyen. Dorénavant, le prix moyen du tiers le plus avantageux des médicaments contenant la même substance active est déterminant. Lorsque la différence de prix du médicament dépasse de plus de 20% la moyenne des prix, la quote-part s’élève à 20%.

Cette règle n’est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien exige expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale. Toutefois, ceci doit être mentionné sur l’ordonnance.

Economisez maintenant sur votre quote-part et contribuez activement à la baisse des coûts au chapitre des prix des médicaments. Comparez les prix et vérifiez la quote-part sur www.mymedi.ch et www.santesuisse.ch.

Imputation sur le montant maximal

Le montant maximal annuel de la quote-part reste fixé à CHF 700.00 pour les adultes et à CHF 350.00 pour les enfants. La quote-part doublée pour les préparations coûteuses n’est imputée qu’à moitié sur ce montant maximal. Exemple: si la quote-part est de CHF 20.00 sur un médicament au prix de CHF 100.00, l’assureur-maladie n’en impute que CHF 15.00 sur le montant maximal annuel.


Quote-part au prorata

La quote-part forme avec la franchise les participations aux coûts à assumer par l’assuré sur les prestations dont il bénéficie. Ces participations aux coûts sont en principe perçues sur toutes les prestations.

La quote-part se détermine en fonction du montant de la facture en question. Il n’y a aucune imputation au prorata.

Avez-vous besoin de plus d’informations? Veuillez vous adresser à votre conseillère clients ou votre conseiller clients, ou utilisez le formulaire de contact.