Esthétique ou maladie

Correction des seins (réduction mammaire)

Une réduction du sein pour corriger une hypertrophie mammaire est prise en charge par l’assurance obligatoire des soins si l’hypertrophie est à l’origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie et dans la mesure où le but de l’intervention est d’éliminer ces atteintes. Ce qui est déterminant en l’espèce, ce n’est pas l’existence d’une certaine pathologie mais sa pertinence et le fait que ces atteintes l’emportent sur d’autres motifs, par exemple d’ordre esthétique.

Statuant sur une réduction mammaire, le Tribunal fédéral des assurances a décidé qu'un prélèvement d'au moins 500 g par sein doit être indiqué pour éliminer les circonstances concomitantes pathologiques liées à la cause de l'affection. L’IMC ne doit pas dépasser 25 kg/m2.

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie s'il participe aux coûts de l'intervention.  


Correction des seins (augmentation mammaire et échange de prothèses)

En règle générale, une correction du sein effectuée en vue d’une augmentation mammaire ne relève pas des prestations légales de l’assurance obligatoire des soins; les cas où la patiente remplit les conditions exigées par l’AI (syndrome de Poland, amastie, hypoplasie congénitale de la glande mammaire) mais sans bénéficier des prestations de cet assureur en constituent une exception.    

La formation de capsules fibreuses autour de la prothèse en silicone ou la fuite de liquide de cette prothèse ont valeur de maladie; pour cette raison, l’explantation d’une prothèse défectueuse constitue une prestation obligatoire vu qu’elle est nécessaire pour le traitement d’une maladie. Le remplacement d’une prothèse défectueuse par une autre n’est pris en charge par l’assureur que dans la mesure où l’opération initiale en vue de l’implantation de la première prothèse relevait déjà des prestations obligatoires (en cas de cancer du sein dans les cas les plus fréquents).    

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie s'il peut en assumer les coûts.  


Reconstruction du sein après une amputation

La reconstruction mammaire par voie chirurgicale est prise en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’il est garanti qu’elle contribue à rétablir l’intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation indiquée au vu du profil médical.

Pour toute autre sorte de reconstruction, l’obligation de servir les prestations doit être éclaircie dans chaque cas particulier pour définir la valeur de maladie. Il est indiqué de contacter l’assureur-maladie avant chaque opération pour savoir si les coûts seront couverts.  


Opération des replis adipeux après une perte de poids

Après une importante perte de poids, des replis adipeux subsistent dans la partie inférieure de la musculature abdominale. La peau excédentaire peut être enlevée par voie chirurgicale. L'obligation de prise en charge de cette opération est contestée. Toutefois, le Tribunal fédéral des assurances a relevé dans une jurisprudence qui a gardé toute sa validité que l’élimination chirurgicale de replis adipeux après une cure d’amaigrissement considérée comme prestation obligatoire par l’assureur constituait une opération esthétique. Vu que cette mesure n’a pas valeur de maladie, les coûts de l’intervention ne doivent pas être pris en charge par l’assurance-maladie.

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie s'il participe aux coûts de l'intervention.  


Liposuccion

La liposuccion (réduction des dépôts de graisse) est une méthode chirurgicale qui consiste à prélever l'excès de graisse sous la peau par aspiration.

La technique désignée en anglais par l’abréviation UAL (Ultrasonically Assisted Lipectomy) pour réduire la masse graisseuse du sein est refusée par le service médical de santésuisse.

Cette méthode ne constitue pas une prestation obligatoire des assureurs-maladie, à part s’il y a recours à cette méthode dans le contexte d’une opération pour le traitement d’une maladie.  


Correction des oreilles décollées

La correction chirurgicale d'un décollement du pavillon est considérée comme opération esthétique et n'est pas prise en charge à titre de prestation obligatoire.

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie s'il participe aux coûts de l'intervention dans le cadre d’une assurance complémentaire.


Ablation de grains de beauté

Une altération de nature esthétique est considérable lorsque les grains de beauté se situent à un endroit visible du corps (p. ex. cou, visage) et que l'apparence extérieure s'en trouve fortement influencée. Dans un tel cas, l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie est également donnée.

L’obligation de servir les prestations devant être vérifiée pour chaque cas, il est nécessaire de contacter l’assureur-maladie avant une telle intervention pour savoir si les frais seront couverts par l’assurance. Pour les mineurs, une telle opération pourrait être couverte par l’AI.  


Corrections de cicatrices

La cicatrice est une altération permanente de la peau et du tissu sous-cutané qui peut être causée par une maladie ou un accident.

En principe, les imperfections esthétiques du corps n’ont pas valeur de maladie et ne provoquent pas de symptômes considérés comme maladie. Cependant, lorsque des cicatrices occasionnent des troubles fonctionnels, leur correction relève des prestations obligatoires.

Le TFA a défini trois conditions devant être satisfaites, individuellement ou cumulées, pour une prise en charge:   

  • l’assurance-maladie ou l’assurance-accident a déjà couvert le traitement de l’affection ou de l’accident correspondant; 
  • les cicatrices esthétiques doivent être étendues (les petites cicatrices sont donc exclues) et doivent se trouver à un endroit facilement visible (p. ex. cou, tête); 
  • les coûts du traitement doivent être raisonnables et correspondre à la lésion esthétique.

Le traitement au laser de cicatrices d’acné ou de cicatrices chéloïdes n’est pas pris en charge par l’assurance-maladie.

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie s'il participe aux coûts de l'intervention éventuellement aussi dans le cadre d’une assurance complémentaire.  


Chirurgie esthétique

Les défauts esthétiques ne sont en principe pas des maladies. Leur correction chirurgicale ne relève en principe pas des prestations obligatoires des assureurs-maladie. L’aspect caricatural ou asymétrique des seins est un critère qui doit être vérifié dans chaque cas particulier.

Le remboursement de ce genre d’opération est une exception.

L'obligation de prise en charge devant être éclaircie dans chaque cas particulier, il est indiqué, avant une telle intervention, de se renseigner auprès de l'assureur-maladie si les coûts peuvent être pris en charge.  

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