Accident

L’assurance-accidents est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Mais qu’est-ce qu’un accident et qu’est-ce qu’une maladie? Quand suis-je couvert par quelle assurance? Dans un cas de prestation, des questions simples peuvent donner des résultats compliqués et parfois difficiles à comprendre pour les assurés. Vous trouverez ici des informations de base et des réponses aux questions fréquemment posées sur les accidents et sur l’assurance-maladie.

Si votre question ne fait pas partie de cette liste, prenez contact avec nous. Votre conseillère ou conseiller clients se fera un plaisir de prendre le temps de vous répondre.

FAQ – Foire aux questions

Quelle est la définition du terme «accident»?

Le droit des assurances sociales définit la notion d’accident ainsi: «Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique et mentale ou qui entraîne la mort».

Selon l’article 4 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), une situation peut être qualifiée d’accident si elle répond à quatre critères (soudaine, involontaire, extraordinaire et extérieure) et entraîne une conséquence définie (atteinte à la santé ou mort). L’existence d’une conséquence définie pose une question de causalité. On ne peut parler d’accident, au sens de l’article 4 de la LPGA, que si toutes ces conditions sont remplies.

Quelle est la définition du terme «maladie»? Existe-t-il ici aussi une formulation, comme pour l’accident?

Pour faire simple, toute atteinte à la santé qui n’est pas causée par un accident est considérée comme une maladie. Le droit des assurances sociales en donne la définition suivante: «Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail».

La notion d’accident au sens du droit des assurances sociales s’applique-t-elle également aux assurances complémentaires de la CPT?

Oui. Conformément aux Conditions générales d’assurance (CGA), la notion d’accident telle que définie dans le droit des assurances sociales s’applique également aux assurances complémentaires de la CPT au sens de la Loi sur le contrat d’assurance (LCA).

Qui détermine s’il s’agit d’un accident au sens juridique du terme?

Les spécialistes de votre assurance-maladie ou accidents. L’accident est un terme juridique et non médical. Déterminer si une situation est ou non un accident est une question juridique, dont la réponse revient à un spécialiste en assurance et non à un médecin, comme on l’imagine souvent.

Dans quel cas suis-je obligatoirement couvert contre les accidents par le biais de mon employeur?

Sont assurés à titre obligatoire conformément à la LAA les travailleurs et travailleuses employés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés. Est considérée comme employé toute personne exerçant une activité lucrative dépendante au sens de la Loi fédérale sur l’assurance vieillesse et survivants (AVS).

Dans quel cas ma caisse-maladie prend-elle en charge les traitements médicaux après un accident?

Conformément aux dispositions légales, l’assurance-maladie sociale n’accorde de prestations en cas d’accident que si aucune autre assurance n’intervient. En cas d’accident, l’assurance obligatoire des soins (AOS) joue donc uniquement un rôle de compensation et ne s’applique que si une prestation spécifique n’est fournie par aucune autre assurance-accidents publique ou privée. L’AOS peut également intervenir en complément et prendre en charge des prestations qu’une autre assurance ne couvre pas ou pas intégralement.

Un accident déclenche-t-il également l’application d’une franchise et d’une participation aux coûts?

Oui. Si l’accident est couvert par l’assurance obligatoire des soins (AOS), la franchise et la participation aux coûts sont également appliquées. La Loi sur l’assurance-maladie traite l’accident de la même manière que la maladie, notamment du point de vue de la participation aux coûts.

Est-il possible d’augmenter la couverture des accidents par la caisse-maladie?

Oui. Les personnes qui exercent une activité lucrative et présentent une couverture intégrale du risque d’accident au sens de la LAA peuvent déposer une demande d’augmentation de la couverture d’assurance-accidents auprès de leur assurance-maladie. L’assuré dispose d’une couverture intégrale s’il est employé au moins huit heures par semaine par le même employeur. S’il n’est pas employé ou travaille moins de huit heures par semaine, il doit inclure la couverture des accidents à l’assurance obligatoire des soins.

En cas de suspension de la couverture des accidents, la prime est réduite en conséquence. En cas d’expiration complète ou partielle de la couverture des accidents au sens de la LAA, les accidents sont de nouveau couverts automatiquement par l’assurance-maladie au sens de la LAMal. L’assurance-maladie doit en être informée dans les 30 jours suivant la fin du rapport de travail.

Je suis actuellement sans emploi. Qui assure ma couverture obligatoire contre les accidents?

La couverture obligatoire contre les accidents des personnes au chômage qui remplissent les conditions de droit à l’indemnité au sens de la Loi sur l’assurance-chômage (LACI) et touchent des indemnités de l’assurance-chômage (AC) est assurée par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).

L’assurance commence le jour où la personne au chômage remplit pour la première fois les conditions de droit à indemnité ou bien le jour où elle touche des indemnités pour la première fois. L’assurance prend fin 30 jours après le jour où la personne au chômage remplit pour la dernière fois les conditions de droit à indemnité ou bien après le jour où elle a touché des indemnités pour la dernière fois.

Je suis travailleur indépendant. Puis-je me faire couvrir contre les accidents conformément à la Loi fédérale sur l’assurance-accidents?

Oui. Les travailleurs indépendants domiciliés en Suisse et les membres de leur famille non couverts par une assurance obligatoire peuvent demander à être assurés sur la base du volontariat. Les travailleurs indépendants couverts par une assurance-accidents facultative au sens de la LAA peuvent également augmenter leur couverture contre les accidents dans l’AOS.

Y a-t-il une différence entre la couverture contre les accidents au sens de la LAMal et la couverture contre les accidents au sens de la LAA?

Les prestations de l’assurance-accidents obligatoire (LAA) et les prestations de l’assurance-maladie en cas d’accident sont loin d’être identiques. En cas d’accident, l’assurance-maladie fournit les mêmes prestations qu’en cas de maladie, c’est-à-dire des prestations à court terme. Le catalogue de prestations LAA comprend également des prestations à long terme comme des rentes (rente d’invalidité et de survivants), mais aussi des allocations pour impotent et des indemnités pour atteinte à l’intégrité. Il n’y a pas non plus de participation aux coûts comme dans le cas de l’assurance-maladie, à l’exception de la participation aux frais hospitaliers. Les prestations pour les traitements médicaux fonctionnent selon le principe du remboursement des frais pour l’assurance-maladie, mais selon le principe des prestations en nature pour la LAA.

Puis-je renoncer à toute forme d’assurance-accidents?

Non. La couverture d’assurance-accidents est obligatoire pour toute la population domiciliée en Suisse.

Je ne suis assuré contre les accidents ni au sens de la LAA, ni au sens de la LAMal. Dois-je supporter seul les coûts en cas d’accident?

Non. L’assurance-accidents étant obligatoire, vous serez couvert de manière rétroactive par votre caisse-maladie. Vous devrez également rattraper les primes correspondantes pour le risque d’accident.

Mon assurance-accidents refuse de prendre en charge les coûts de mon accident. Que puis-je faire?

Nous nous ferons un plaisir de vous aider et de vérifier le refus de l’assurance-accidents obligatoire. Contactez votre conseillère ou conseiller clients. Si le refus ne nous paraît pas justifié, la CPT vous aidera. La caisse-maladie est également habilitée par la loi à faire opposition à une décision de l’assurance-accidents.

Je suis assuré contre les accidents auprès de la CPT, mais je ne suis pas responsable de l’accident. Dois-je tout de même le déclarer à la CPT?

Oui. Le principe de subrogation s’applique. Cela signifie que la CPT se retourne contre la personne tierce responsable du sinistre à hauteur de ses prestations pour les créances de l’assuré. Cela signifie également que la participation aux coûts légale (franchise, quote-part) est due. Dès la fin du traitement, la CPT demande le remboursement des prestations fournies à l’assurance responsabilité civile compétente. En tant que personne lésée, vous pouvez également demander le remboursement de la participation aux coûts auprès de l’assurance responsabilité civile.

La CPT propose-t-elle également des assurances complémentaires pour les suites d’un accident?

Oui. En complément des prestations de base, les assurances complémentaires de la CPT peuvent également couvrir d’autres frais comme une classe hospitalière supérieure, des soins extra-hospitaliers, une aide familiale, une cure de réhabilitation, des moyens auxiliaires ou des coûts de transport.

Pourquoi dois-je immédiatement signaler un accident à ma caisse maladie?

La déclaration d’accident nous permet de vérifier si l’accident a été causé par un tiers et donc s’il s’agit d’un cas de responsabilité civile. Si c’est le cas, le responsable de l’accident ou son assurance responsabilité civile est tenu de prendre en charge les frais en tout ou partie. À la clôture du cas, la CPT indique les coûts à la personne responsable et demande le remboursement du montant dû selon la situation juridique (recours). Le recours est possible lorsqu’un tiers est responsable de l’accident et doit intervenir pour les dommages occasionnés. En tant qu’assuré, vous bénéficiez également d’avantages: vous pouvez par exemple demander le remboursement de la franchise et de la quote-part auprès de l’assurance responsabilité civile.

Une déclaration d’accident dûment complétée est un outil de travail essentiel pour le recours en responsabilité civile. Il est particulièrement important de rapporter les faits avec un maximum de détails. Dans un cas concret, la première déclaration joue un rôle capital. Faire valoir une nouvelle description de l’événement s’avère très difficile et demande d’apporter de nouveaux éléments que l’assuré aurait dû connaître dès le départ.

Comment déclarer un accident à la CPT?

Pour déclarer un accident à la CPT, vous devez utiliser un avis d’accident. Vous trouverez ici le formulaire PDF correspondant. Si vous avez besoin d’aide pour remplir votre avis d’accident, vous pouvez contacter votre conseillère ou votre conseiller clients.

Ma couverture contre les accidents s’applique-t-elle également à l’étranger?

Oui. La couverture contre les accidents au sens de la LAMal et la couverture au sens de la LAA s’appliquent à l’étranger. Mieux vaut cependant vérifier et éventuellement compléter la couverture d’assurance nécessaire avant chaque voyage. Votre conseillère ou votre conseiller clients se fera un plaisir de clarifier avec vous la couverture d’assurance nécessaire.

Comment déclarer un accident à l’étranger?

Vous trouverez ici toutes les informations concernant une urgence à l’étranger.

Qu’est-ce qu’une entreprise téméraire?

Une entreprise téméraire est une action par laquelle l’assuré s’expose à un danger particulièrement important sans prendre ou être en capacité de prendre des mesures permettant de ramener le risque à un niveau raisonnable. Les opérations de sauvetage de personnes sont cependant couvertes, même si elles sont considérées comme des entreprises téméraires.

Conformément aux Conditions générales d’assurance (CGA) pour les assurances complémentaires selon la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), les entreprises téméraires ne sont pas couvertes. Une telle entreprise entraîne donc le refus de toutes les prestations au titre des assurances complémentaires conclues selon la LCA.

Pour déterminer si une action doit être considérée comme une entreprise téméraire, il convient, selon la situation, de considérer une action longue terminée ou seulement quelques actions séparées. Ainsi, si une escalade longue n’est pas considérée comme une entreprise téméraire dans son ensemble, certains éléments peuvent être considérés comme tels, par exemple en cas de non-utilisation d’une assurance conforme aux règles de l’art à certains endroits ou en cas d’utilisation d’un raccourci risqué à la place de la voie normale.

Mon assurance-accidents ne verse pas encore de prestations au motif que l’obligation de prestations n’est pas encore claire. Dois-je dans un premier temps supporter seul les coûts du traitement médical?

Non. Vous pouvez solliciter une avance de prestations auprès de la CPT. Si un cas d’assurance ouvre un droit à des prestations des assurances sociales, mais qu’un doute subsiste sur l’assurance sociale qui doit fournir les prestations, l’assuré peut demander une avance de prestations. L’assurance-maladie est tenue d’avancer les prestations en nature (traitements médicaux) et les indemnités journalières à l’égard de l’assurance-accidents, de l’assurance militaire et de l’assurance-invalidité. L’assurance-maladie n’est cependant tenue d’avancer les prestations que si l’obligation de prestation lui revient suite à une contestation à juste titre par l’assurance sociale de son obligation de prestation.

Quand l’assurance-accidents obligatoire selon la LAA octroie-t-elle ses prestations?

L’assurance-accidents obligatoire prend en charge les conséquences économiques d’accidents professionnels, d’accidents non professionnels, de lésions corporelles assimilées à un accident et de maladies professionnelles. Elle couvre également les dommages subis par la personne accidentée au cours du traitement médical.

Qu’est-ce qu’un accident professionnel?

Est considéré comme un accident professionnel tout accident survenu pendant l’exercice de l’activité professionnelle de l’assuré. Les accidents survenus pendant les pauses ou avant et après le travail sont également considérés comme des accidents professionnels si l’assuré était autorisé à rester à son poste de travail ou dans la zone de danger liée à son activité professionnelle.

Qu’est-ce qu’un accident non professionnel?

Est considéré comme un accident non professionnel tout accident ne pouvant être considéré comme un accident professionnel, notamment un accident sur le chemin ou sur le retour du travail et pendant le temps libre (activités sportives, circulation routière, domicile, etc.). Les personnes employées à temps partiel qui travaillent moins de huit heures par semaine auprès du même employeur ne sont pas couvertes contre les accidents non professionnels. Dans ce cas, les accidents survenus sur le chemin ou sur le retour du travail comptent comme des accidents professionnels.

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle?

Est considérée comme une maladie professionnelle toute maladie causée exclusivement ou principalement par des substances nocives ou par certains travaux dans le cadre de l’activité professionnelle. Sont également considérées comme des maladies professionnelles d’autres maladies pour lesquelles il est prouvé qu’elles sont exclusivement ou en grande partie dues à l’activité professionnelle. Dès leur déclenchement, les maladies professionnelles sont considérées comme des accidents professionnels. Elles sont considérées comme déclenchées dès lors que la personne concernée a besoin d’un premier traitement médical ou est dans l’incapacité de travailler.

Qu’est-ce qu’une lésion corporelle assimilée à un accident?

Est considérée comme une lésion corporelle assimilée à un accident toute lésion remplissant l’intégralité des conditions d’un accident à l’exception du caractère inhabituel. La condition de l’extériorité, c’est-à-dire d’un événement extérieur, appréciable objectivement, évident et similaire à un accident, joue ici un rôle prépondérant. Le tribunal fédéral a explicité ce critère en précisant que l’activité responsable de la douleur devait être effectuée dans le cadre d’une situation de danger accru.

Les lésions corporelles suivantes, dont la liste est exhaustive, sont assimilées à un accident, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire, dans la mesure où elles ne sont pas manifestement dues à une maladie ou à une dégénérescence:

  • Fractures
  • Déboîtements des articulations
  • Déchirures du ménisque
  • Déchirures musculaires
  • Élongations musculaires
  • Déchirures de tendons
  • Lésions de ligaments
  • Lésions du tympan.

Quand commence et quand s’achève la couverture d’assurance dans le cadre de l’assurance-accidents obligatoire?

L’assurance commence le jour où le travailleur entre ou aurait dû entrer en fonction selon son contrat d’embauche, mais dans tous les cas au moment où il se met en route pour aller travailler. Le début de l’assurance repose en règle générale sur un événement réel (entrée en fonction ou activité ayant un caractère préparatoire au travail), mais pas sur un rapport juridique (contrat d’embauche). Un travailleur qui obtient des vacances payées avant de commencer son activité n’est pas assuré obligatoirement contre le risque d’accident durant ladite période de vacances. Peu importe le fait que celle-ci a été précédée d’une suspension du rapport de travail en raison d’un congé non payé.

La couverture se termine non pas à la fin du rapport de travail, mais le 30e jour suivant la fin du droit à la moitié au moins du salaire. L’assureur doit par ailleurs proposer à l’assuré de prolonger l’assurance de 180 jours au maximum par le biais d’une convention spéciale. Pour les personnes employées à temps partiel qui ne sont pas assurées contre les accidents non professionnels, l’assurance obligatoire se termine au dernier jour de travail, dès lors que le trajet du retour a été effectué.