Comment fonctionne l’assurance maladie suisse?

L’assurance-maladie de base est obligatoire en Suisse et est régie par la loi. Chaque personne peut choisir librement sa caisse-maladie et en changer chaque année. Les prestations de l’assurance de base couvrent les traitements chez le médecin ou à l’hôpital et sont identiques pour toutes les caisses-maladie. Le montant des primes varie toutefois selon l’assurance-maladie et le lieu de résidence. Il existe en outre des assurances complémentaires facultatives qui offrent des prestations étendues, p. ex. médecine alternative ou couverture mondiale.

• En Suisse, chaque personne doit souscrire une couverture de base auprès d’une caisse-maladie.
• L’assurance-maladie ne peut pas refuser une personne dans le cadre de cette couverture de base.
• Il est possible de changer d’assurance-maladie chaque année.
• Les prestations de base sont identiques partout et couvrent les frais de maladie, de maternité et d’accident.

La KPT propose six modèles d’assurance de base, avec pour chacun un premier interlocuteur bien spécifique:

• KPTwin.doc : la prise en charge commence chez le médecin de famille.
• KPTwin.easy : le premier conseil médical se fait par téléphone via une centrale de consultation.
• KPTwin.win : premier contact soit via la centrale de consultation, soit via le médecin de famille (modèle combiné)
• KPTwin.plus : la prise en charge commence dans un réseau de santé.
• KPTwin.smart:  vous annoncez vos symptômes par voie numérique dans une appli via un Symptom Checker.
• Modèle standard : aucune restriction, libre choix du médecin et accès direct à des spécialistes.

• Assurance de base: la résiliation doit parvenir à l’assurance-maladie avant le 30 novembre, avec effet au 1er janvier de l’année suivante.
• Assurances complémentaires: autres délais de résiliation, avec souvent des engagements sur plusieurs années – voir les conditions d’assurance détaillées de chaque contrat. 

Étapes importantes pour résilier:

1. Résiliation par écrit: par courrier, de préférence en recommandé
2. Respect des délais: les résiliations tardives ne s’appliquent que l’année suivante.
3. Nouvelle assurance-maladie: s’affilier à temps auprès de la caisse-maladie

Plus d’informations: changement d’assurance-maladie: délais et procédure

Que signifient les termes franchise et quote-part?

• Franchise: il s’agit du montant fixe que vous devez d’abord régler vous-même avant que l’assurance-maladie ne prenne en charge les frais. Vous pouvez choisir une franchise  comprise entre CHF 300.– et CHF 2500.–. Une franchise plus élevée implique des primes plus basses.
• Quote-part: dès que la franchise est atteinte, l’assurance-maladie prend en charge les frais, mais pas en intégralité. Vous devez régler 10% des frais de traitement supplémentaires, dans la limite de CHF 700.– par an.

Exemple:

• Votre franchise est de CHF 500.–.
• Vos frais médicaux et hospitaliers s’élèvent à CHF 1500.– par an.
• Vous réglez vous-même les premiers CHF 500.– (franchise).
• Sur les CHF 1000.– restants, vous payez 10% de quote-part, soit CHF 100.–.
• L’assurance-maladie prend en charge le solde de CHF 900.–.

Combien coûte l’assurance-maladie suisse?

Les primes de l’assurance de base dépendent de plusieurs facteurs:

• Lieu de résidence: les primes sont souvent plus élevées en ville.
• Âge: les enfants, les jeunes et les adultes ont des niveaux de primes différents.
• Modèle: la prime est plus basse selon l’interlocuteur choisi.
• Franchise: une franchise plus élevée réduit la prime.
  

Comment économiser sur les primes?

• Modifier la franchise: une franchise plus élevée (jusqu’à CHF 2500.–) réduit la prime mensuelle.
• Choisir un modèle plus avantageux: les modèles comme le médecin de famille, HMO ou la télémédecine coûtent souvent moins cher.
• Fréquence de paiement: de nombreuses caisses-maladie proposent des rabais en cas de paiement au semestre ou à l’année.
• Réduction de prime: les personnes à faibles revenus (étudiants, etc.) peuvent demander une réduction auprès de leur canton de résidence.

Plus d’informations: économiser sur les primes d’assurance-maladie

Que faut-il savoir sur l’assurance complémentaire?

Contrairement à l’assurance de base, l’assurance complémentaire  est facultative. Les assurances complémentaires couvrent les prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base; p. ex. médecine alternative, soins dentaires, prestations hospitalières particulières ou contributions aux abonnements de fitness. L’assurance-maladie peut refuser les demandes d’affiliation ou exiger des suppléments-risque. Les assurances complémentaires sont souvent à souscrire sur plusieurs années et comportent donc des délais de résiliation plus longs.