Selbstbehalt bei Erwachsenen
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Der Selbstbehalt für erbrachte Leistungen beträgt 10% des die Franchise übersteigenden Teils. Pro Kalenderjahr ist der Selbstbehalt auf CHF 700.00 limitiert.
Die maximale Kostenbeteiligung (Jahresfranchise + Selbstbehalt) bei Erwachsenen (ab dem Folgejahr nach dem vollendeten 18. Altersjahr) sieht wie folgt aus:
Massgebend für die Erhebung der Franchise ist das Behandlungsdatum.
|
Franchise |
Selbstbehalt 10% max. |
Kostenbeteiligung max. |
| ordentliche Franchise |
CHF 300.00 |
CHF 700.00 |
CHF 1'000.00 |
| wählbare Franchise |
CHF 500.00 |
CHF 700.00 |
CHF 1'200.00 |
|
CHF 1'000.00 |
CHF 700.00 |
CHF 1'700.00 |
|
CHF 1'500.00 |
CHF 700.00 |
CHF 2'200.00 |
|
CHF 2'500.00 |
CHF 700.00 |
CHF 3'200.00 |
Selbstbehalt bei Kindern
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Der Selbstbehalt für erbrachte Leistungen beträgt 10% des die Franchise übersteigenden Teils. Pro Kalenderjahr ist der Selbstbehalt auf CHF 350.00 limitiert.
Die maximale Kostenbeteiligung (Jahresfranchise + Selbstbehalt) bei Kindern (bis Ende Kalenderjahr des vollendeten 18. Altersjahres) sieht wie folgt aus:
Anzahl
Kinder |
ohne
Jahresfranchise |
Jahresfranchise
von 200 |
Jahresfranchise
von 400 |
Jahresfranchise
von 600 |
| 1 |
350 |
550 |
750 |
950 |
| 2 |
700 |
1’100 |
1’500 |
1’900 |
| 3 |
beschränkt
auf max. 1’000* |
beschränkt
auf max. 1’100* |
beschränkt
auf max. 1’500* |
beschränkt
auf max. 1’900* |
| 4 |
beschränkt
auf max. 1’000* |
beschränkt
auf max. 1’100* |
beschränkt
auf max. 1’500* |
beschränkt
auf max. 1’900* |
*Alle Kinder haben dieselbe JF gewählt und sind beim gleichen Krankenversicherer versichert. Falls verschiedene Franchisen gewählt worden sind, gilt die höchste.
Selbstbehalt bei einem Spitalaufenthalt
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Bei einem Aufenthalt im Spital wird ein tägliche Beitrag von CHF 15.00 erhoben (als Kompensation der Lebenshaltungskosten die auch zu Hause entstanden wären). Dieser Betrag kann entfallen bei Kindern, bei Mutterschaft oder bei jungen Erwachsenen in Ausbildung.
Selbstbehalt bei Unfall
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Für Franchise und Selbstbehalt ist es unerheblich, ob die Leistung aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls erbracht werden mussten, beide Kostenbeteiligungen werden auch bei Unfall verrechnet.
Selbstbehalt bei Mutterschaft
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Auf Leistungen bei Mutterschaft wird kein Selbstbehalt erhoben.
Diese Leistungen umfassen die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft; die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen; die notwendige Stillberatung; die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
Hingegen ist die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen nicht von der Kostenbeteiligung befreit (BGE 127 V 268).
Selbstbehalt bei Jahreswechsel
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Die Abrechnung der Jahresfranchise erfolgt aufgrund der Behandlungsdaten.
Falls eine Behandlung über einen Jahreswechsel dauert, sollten vom Leistungserbringer (z.B. Arzt, Zahnarzt etc.) zwei Abrechnungen verlangt werden. Das heisst, eine Rechnung mit der Behandlungsdauer bis 31. Dezember und die zweite Rechnung ab Januar des Folgejahres.
Selbstbehalt bei Medikamenten
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Seit 1. Juli 2011 betrifft der Selbstbehalt von 20% alle Arzneimittel und nicht mehr nur Originalpräparate. Neu ist der Durchschnittspreis des günstigsten Drittel der Generika mit dem gleichen Wirkstoff massgebend. Beträgt die Preisdifferenz des Medikamentes mehr als 20% zum Durchschnittspreis, gilt der Selbstbehalt von 20%.
Als Ausnahme von dieser Regel gilt, wenn der Arzt oder Chiropraktor aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Originalpräparat verschreibt. Dies muss jedoch auf dem Rezept vermerkt sein.
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Anrechnung an den Höchstbetrag
Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich weiterhin auf CHF 700.00 für Erwachsene und CHF 350.00 für Kinder. An diesen Höchstbetrag wird die Verdoppelung des Selbstbehaltes für teure Präparate nur zur Hälfte angerechnet. Beispiel: Beträgt auf einem Medikment zum Preis von CHF 100.00 der Selbstbehalt CHF 20.00, so rechnet der Krankenversicherer davon nur CHF 15.00 an den jährlichen Höchstbetrag an.
Selbstbehalt pro rata
Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise die vom Versicherten selber zu tragende Kostenbeteiligungen an bezogenen Leistungen. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf allen Leistungen erhoben.
Der Selbstbehalt richtet sich nach der Höhe der jeweiligen Rechnung. Es erfolgt keine pro rata Anrechnung.