Brustkorrektur (Mammareduktion)
Eine Brustverkleinerung zur Korrektur einer Mammahypertrophie wird von der obligatorischen Krankenversicherung getragen, wenn die Hypertrophie physische oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und der Eingriff auf die Beseitigung dieser Beschwerden abzielt. Entscheidend ist dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern dessen Relevanz und die Tatsache, dass diese Beschwerden gegenüber anderen, z.B. ästhetischen Beweggründen vorrangig sind.
Bei einer Mammareduktion hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass mindestens eine Entnahme von 500gr. pro Seite zur Behebung des Leidens indiziert sein muss. Der BMI darf nicht 25 kg/m2 übersteigen.
Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten beteiligt.
Brustkorrektur (Brustvergrösserung und Austausch der Prothesen)
In der Regel stellt eine zur Brustvergrösserung durchgeführte Brustkorrektur keine Pflichtleistung dar; eine Ausnahme bilden Fälle, in denen die Patientin die von der IV geforderten Bedingungen erfüllt (Poland-Syndrom, Amastie, angeborene Hypoplasie der Mammadrüse) ohne jedoch die Leistungen dieses Versicherers in Anspruch nehmen zu können.
Die Bildung fibröser Kapseln um die Silikonprothese oder das Austreten von Flüssigkeit aus dieser Prothese haben Krankheitswert; aus diesem Grund stellt die Explantation einer defekten Prothese eine Pflichtleistung dar, da sie zur Behandlung einer Krankheit erforderlich ist. Der Ersatz einer defekten Prothese durch eine andere wird vom Versicherer nur dann getragen, wenn es sich bei der anfänglichen Operation zur Implantation der ersten Prothese bereits um eine Pflichtleistung gehandelt hatte (in den häufigsten Fällen trifft dies bei Brustkrebs zu).
Da die Leistungspflicht in jedem einzelnen Fall abgeklärt werden muss, sollte vor einem solchen Eingriff mit der Krankenversicherung Rücksprache gehalten werden, ob diese die Kosten übernehmen kann.
Rekonstruktion der Brust nach Amputation
Die operative Mammarekonstruktion wird von der obligatorischen Versicherung getragen, wenn sichergestellt ist, dass diese zu Wiederherstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach einer vom medizinischen Profil angezeigten Amputation beiträgt.
Für jede andere Art Rekonstruktion muss die Leistungspflicht für jeden einzelnen Fall abgeklärt werden, um den Krankheitswert zu evaluieren. Vor einem solchen Eingriff ist die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob die Kosten übernommen werden.
Fettschürzenoperation nach Gewichtsverlust
Nach einem grossen Gewichtsverlust bleibt eine Fettschürze (Hautfalte) im unteren Bauchdeckenbereich zurück. Die überschüssige Haut (Fettschürze) kann chirurgisch entfernt werden. Die Leistungspflicht dieser Operation ist umstritten.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich jedoch in einer bekannten Rechtsprechung, die derzeit volle Gültigkeit behält, dahingehend geäussert, dass die chirurgische Beseitigung der Fettschürze nach einer vom Versicherer als Pflichtleistung betrachteten Abmagerungskur eine Schönheitsoperation darstellt. Da diese Massnahme keinen Krankheitswert besitzt, muss sie nicht von der Krankenversicherung getragen werden.
Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten beteiligt.
Fettzellenreduktion
Die Fettzellenreduktion (Liposuktion oder Liposculpture) ist eine Operationsmethode, bei welcher die störenden Fettpolster abgesaugt werden.
Die im Englischen mit der Abkürzung UAL (Ultrasonically Assisted Lipectomy) bezeichnete Technik zur Verringerung der Fettmasse der Brust wird vom Medizinischen Dienst der Santésuisse abgelehnt.
Diese Methode stellt grundsätzlich keine Pflichtleistung der Krankenversicherer dar, ausser sie wird im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs zur Behandlung einer Krankheit durchgeführt.
Korrektur abstehende Ohren
Wenn der Krankheitswert nicht gegeben ist, gilt die Korrektur von abstehenden Ohren als kosmetischer Eingriff und wird nicht als Pflichtleistung übernommen.
Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten aus einer Zusatzversicherung beteiligt.
Muttermalentfernung
Die Entfernung von Muttermalen mit Krankheitswert, bei denen ein Verdacht auf bösartige Entwicklung besteht (naevus teleangiectaticus, condylomata acuminata), stellt eine Pflichtleistung dar.
Ausserdem ist eine kosmetische Beeinträchtigung erheblich, wenn das Muttermal sichtbar ist (z.B. Hals, Kopf) und das äussere Ansehen stark beeinflusst. In diesem Fall ist die Leistungspflicht des Krankenversicherers ebenfalls gegeben.
Da die Leistungspflicht für jeden einzelnen Fall beurteilt werden muss, soll der Krankenversicherer noch vor dem Eingriff kontaktiert werden, um die Kostenübernahme zu definieren. Bei Minderjährigen könnte ein solcher Eingriff von der IV übernommen werden.
Narbenkorrekturen
Normalerweise haben ästhetische Unvollkommenheiten des Körpers keinen Krankheitswert und sind keine Symptome einer Krankheit.
Dennoch, verursachen Narben funktionelle Behinderungen, deren Korrektur ist eine Pflichtleistung.
Der Bundesgericht hat drei Voraussetzungen definiert, die einzeln oder kumulativ erfüllt werden müssen:
- der Krankenversicherer oder der Unfallversicherer hat schon die Behandlungskosten der Grunderkrankung oder der Unfallfolgen übernommen;
- die ästhetischen Narben müssen ausgedehnt sein (ausgeschlossen sind die kleinen Narben) und sie müssen sich an einem sichtbaren Ort befinden (z.B. Hals, Kopf);
- die Behandlungskosten müssen angemessen sein und dem ästhetischen Schaden entsprechen.
Da in jedem Einzelfall die Leistungspflicht abgeklärt werden muss, ist vor einem solchen Eingriff die Rückfrage beim Krankenversicherer angezeigt, ob er sich an den Kosten eventuell auch aus einer Zusatzversicherung beteiligt.
Schönheitsoperationen
Kosmetische Mängel am Körper stellen grundsätzlich keine Krankheiten dar. Deren Beseitigung ist grundsätzlich keine Pflichtleistung der Krankenversicherer. Das asymmetrische Aussehen der Brust soll in jedem einzelnen Fall geprüft werden. Die Deckung eines solchen Eingriffs bleibt eine Ausnahme.
Da die Leistungspflicht in jedem einzelnen Fall abgeklärt werden muss, sollte vor solch einem Eingriff beim Krankenversicherer nachgefragt werden, ob die Kosten übernommen werden können.
Unfall
Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Auf Antrag der versicherten Person kann die Deckung für Unfälle bei der Krankenkasse sistiert werden. Dies gilt für erwerbstätige Personen, die obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert sind.
Berufsunfall
Als Berufsunfälle gelten Unfälle, die der Versicherte bei der Ausübung seiner Berufstätigkeit erleidet. Unfälle, die sich während der Pausen sowie vor oder nach der Arbeit ereignen, werden als Berufsunfälle betrachtet, insoweit der Versicherte befugt war, am Arbeitsplatz oder innerhalb der mit seiner Berufstätigkeit verbundenen Gefahrenzone zu bleiben.
Nichtberufsunfall
Als Nichtberufsunfälle werden alle Unfälle betrachtet, die nicht zu den Berufsunfällen zählen, insbesondere Unfälle, die sich auf dem Weg zur Arbeit oder auf dem Rückweg von der Arbeit und in der Freizeit ereignen, z.B. während sportlicher Aktivitäten, im Verkehr oder zu Hause. Personen, die teilzeitbeschäftigt sind und weniger als 8 Stunden pro Woche bei einem Arbeitgeber arbeiten, sind nicht gegen Nichtberufsunfälle versichert. Unfälle, die sich auf dem Weg zur Arbeit oder auf dem Rückweg von der Arbeit ereignen, zählen in diesem Fall zu den Berufsunfällen.
Berufskrankheit
Zu den Berufskrankheiten zählen Krankheiten, die ausschliesslich oder überwiegend von Schadstoffen oder bestimmten Arbeiten im Rahmen der Berufstätigkeit hervorgerufen werden. Andere Krankheiten werden nur dann als Berufskrankheit betrachtet, wenn erwiesen ist, dass sie ausschliesslich oder vorwiegend durch die Berufstätigkeit verursacht wurden.
Wann beginnt und wann endet die obligatorische Unfallversicherung?
Die Versicherung beginnt am ersten vorgesehenen oder effektiven Arbeitstag und in jedem Fall spätestens ab dem Zeitpunkt, an dem sich die Person auf den Weg zur Arbeit macht. Sie endet am Ende des 30. Tages, der auf den Tag folgt, an dem das Recht, zumindest Halblohn zu erhalten, verfällt. Als Lohn betrachtet werden auch die Tagesgelder der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der Invalidenversicherung, der Entschädigungsordnung für Verdienstausfall, der Krankenkassen und der privaten Kranken- und Unfallversicherungen, die die Lohnzahlung ersetzen, sowie die Leistungen einer kantonalen Mutterschaftsversicherung.
Durch eine entsprechende Vereinbarung kann der Versicherte die Deckung für Nichtberufsunfälle um bis zu 180 Zusatztage verlängern.
Bei teilzeitbeschäftigten Personen, die keine Versicherung gegen Nichtberufsunfälle haben, endet die obligatorische Versicherung am letzten Arbeitstag, sobald sie den Rückweg von der Arbeit zurückgelegt haben.
Wenn ein bei einem Arbeitgeber mit Domizil oder Sitz in der Schweiz angestellter Arbeitnehmer für einen begrenzten Zeitraum im Ausland beschäftigt ist, wird der Versicherungsschutz nicht unterbrochen.
Aufhebung des Unfallversicherungsschutzes bei der Krankenversicherung
Arbeitnehmer, die sowohl gegen Berufsunfälle als auch gegen Nichtberufsunfälle pflichtversichert sind, können den Unfallversicherungsschutz beim Krankenversicherer aufheben. Die Krankenversicherungsprämie wird entsprechend reduziert.
Ein Unfall ist im Sozialversicherungsrecht wie folgt definiert:
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
Bundesamt für Gesundheit – Unfallversicherung
Unfalldeckung - Obligatorische Krankenpflegeversicherung
Wer beim Arbeitgeber obligatorisch für Berufs- und Nicht-Berufsunfälle versichert ist, kann die Deckung für Unfälle beim Krankenversicherer sistieren. Dies ist der Fall, wenn der Versicherte mindestens 8 Stunden pro Woche im Angestelltenverhältnis bei einem Arbeitgeber arbeitet. Wird das Arbeitsverhältnis aufgelöst, ist ein Wiedereinschluss der Unfalldeckung ohne Verzug jeweils auf den 1. des folgenden Monats möglich. Dies muss innert 30 Tagen nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses dem Krankenversicherer gemeldet werden.
Wer nicht im Angestelltenverhältnis ist oder weniger als 8 Stunden pro Woche arbeitet, muss die Unfalldeckung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einschliessen.
Unfalldeckung - Zusatzversicherung
Die Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen und die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährleistet die Grundversorgung. Das heisst, im Spitalfall ist nur die allgemeine Abteilung gedeckt.
Leistungen der KPT
Zur Ergänzung dieser Grundleistungen können weitere Kosten von den Zusatzversicherungen gedeckt werden, wie z. B. Klassendifferenz, Heimpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationskuren, Hilfsmittel oder Transportkosten.
- Spitalkostenversicherung
- Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen
Unfallmeldung
Anhand der Unfallmeldung können wir prüfen, ob eine Drittperson den Unfall verursacht hat und somit ein Haftpflichtfall vorliegt. Ist dies der Fall, so hat der Unfallverursacher bzw. seine Haftpflichtversicherung, die vollen oder einen Teil der Kosten zu übernehmen. Die KPT gibt dem Haftpflichtigen nach Abschluss des Falles die Kosten bekannt und fordert den nach Rechtslage geschuldeten Betrag zurück.
Bei Abschluss des Falles teilt die KPT dem Verantwortlichen die Kosten mit und beantragt die Erstattung des je nach Rechtslage fälligen Betrags.
Auch Sie als versicherte Person haben Vorteile: So können Sie beispielsweise bei der Haftpflichtversicherung die Franchise und den Selbstbehalt zurückfordern.
Eine richtig und vollständig ausgefüllte Unfallmeldung ist das wichtigste Arbeitsinstrument für den Haftpflichtregress.
Besonders wichtig ist, die Fakten so detailliert wie möglich wiederzugeben. Die erste Erklärung spielt im konkreten Fall eine sehr wichtige Rolle und weitere Schilderungen des Ereignisses können nur sehr schwer und unter Zusatz weiterer Elemente, die dem Versicherten von Anfang an hätten bekannt sein müssen, geltend gemacht werden.
Schweizerischer Versicherungsverband